こちらにきて驚いたことの一つに、緊急手術をほとんどやらないということがあります。
もちろん心移植や出血再開胸の場合は緊急手術を行いますが、Stanford A型の急性大動脈解離の場合はほとんど緊急で手術を行うことはありません。
予定手術に影響が出るというのが理由なようですが、急いで手術の準備をするということをせず、しっかりと術前検査を進めるので、coronaryに解離が及んでいるような患者は手術の前になくなってしまうことが多いです。
確かにこちらでは大血管の手術が元々少なく、成績も良くないのですが、すぐに手術室に運んでいればなんとかなったんじゃないかな…という患者もいて、もどかしい気持ちになることもあります。
そう考えると日本にいたときは急患が来てもすぐに手術室を準備してくれていたので救命率も高く本当に恵まれていたなと感じます。
ただ手術の件数や成績を維持するためには高リスクの緊急を避けて予定手術に集中するというのも納得できるので、何を重要視するかによって答えが変わってくる難しい問題かなと思います。
私がこちらで5ヶ月間生活してみて感じることですが、基本的にインド人は優しい人が多いなという印象を受けます。
拙い英語でも真剣に聞いてくれますし、こちらが聞き取れなくても何度でも同じことを話してくれます。
最初の頃ホテル住まいだったときは夜遅くなったときは危ないからと当直の日も抜け出してホテルまで車で送ってくれ、朝早いときは迎えに来てくれたりしました。
こちらの人からすると「日本人は親切」というイメージがあるようですが、実際にどちらの生活も体験してみると、親切さだけでいうと日本人もインド人にはかなわないなと感じます。
時間にloose、ゴミをそこらじゅうに捨てる、何回も同じことを言わないとやってくれない、お金をぼったくろうとする、デリバリーを頼んでも来ないことがある、などイライラすることも多いですが、インド人の親切さのおかげでここまで楽しく過ごせているのかなと思います。
先日インドネシアでフェローを行い、現在日本でご活躍されている先生が見学にいらっしゃいました。
インドネシア留学を志した動機、留学時代の手術経験、インドネシアでの生活、今後の目標などをお話ししていただきましたが、ものすごく刺激を受けました。
同じアジアでもインドとインドネシアでは留学環境は大きく違うようです。
手術に関しても先生はインドネシア時代に一通りの手術を執刀できるようになり帰国していますが、残念ながらインドではそのような経験をできる可能性はほぼありません。
ただここに来てから日本では得ることのできないことを大量に経験できているのは確かなので、先生が実践しているように日本に帰ってからその経験を他の外科医に還元できるようになれたらなと思います。
インドに来てからはホテル住まいをしていましたが、家賃が高いこと、病院から少し遠いことから、先日病院から徒歩圏内のアパートに引っ越しをしました。
引っ越す前に同じ場所に住んでいたレジデントの家をちらっと見せてもらい、寝るだけなら大丈夫かと思い引っ越すことを決意しましたが、実際に来てみると想像を絶するような過酷な環境でした・・・
家賃はホテルの時の7分の1以下になりましたが、
・シャワーがない
・お湯がなかなか出ない
・網戸から大量の蚊が入ってきてうるさくてほとんど寝れない
・電気がつかない
・ちょっと前まで人が住んでたのにどこを拭いても雑巾がすぐ真っ黒になる
・ヤモリやゴキブリが出る
・救急車の音が何時でも聞こえる
など日本では考えられないようなことが当たり前のように起こり、今までどんなに恵まれた生活をしていたんだろうと感じます。
すでに心が折れそうですがなんとか環境に慣れ体調を壊さないように頑張りたいと思います。
この病院の一番の利点はやはりスタッフの人数が豊富なことだと思います。
手術室が20室あってそれぞれに機械出しをできる看護師、人工心肺を回せる技師、麻酔科医がいて、常に万全の状態で手術にのぞむことができます。
そして素晴らしいことに緊急で人工心肺が必要となっても常にプライミングされた人工心肺機器が準備されているのですぐにカニュレーションして人工心肺にのせることができます。
日本にいるときは機械出しできる看護師が少なく、人工心肺を回せる技師の人数も少なかったので、緊急症例の際には寝ているところを電話で起こし来てもらうことも珍しくありませんでした。
それが心臓外科の常識だと思っていましたが、ここに来て色々話を聞いてみると、そんな状況なのは日本だけなのかなという気がしてきます。
手術の技術としては日本で見てきたものの方がずっと上だとは思いますが、心臓外科のチーム全体としてのレベルでいうとこのような大規模センターにはやはりかなわないのかなと感じます。
常に決まった医師、看護師、技師に頼るのではなく、ある程度高いレベルで安定した成績を残すといったことを目標とするならば日本も症例を集約化し心臓外科手術を行う施設を限定していくことがこれから必要になってくると思います。
私の知る限りでは日本の心臓外科医で成人も小児もやるという人は見たことありませんでしたが、この病院では何人かのコンサルタントは成人の手術だけではなく小児の手術も行います。
私がこの病院に来てから見た小児の手術は、ASD closure, VSD closure(single, multiple), Fallot四徴症に対するICR, 大動脈弁狭窄症(二尖弁)に対するRossや大動脈弁形成術です。
その全てを普段は成人の手術をしている先生が執刀していました。
今まで小児の手術にあまり入ったことがなく、全てが新鮮なことばかりなのですが、特に自己組織を利用して修復する手術を学ぶことができるというのは非常に貴重な経験だと思います。
日本ではなかなか経験できないことなので、この経験を無駄にせず、成人の手術に活かせるように勉強したいと思います。
インドでは抗菌薬に対する耐性菌が蔓延しており深刻な問題になっているようです。
そのためかどうかはよく分かりませんが、開心術後の抗菌薬投与は48時間も継続しています。
また術後発熱するとすぐにゾシン等の広域をカバーする抗菌薬を開始します(幸い血液培養はしっかりとっています)。
耐性菌増加の理由としては処方箋がなくても一般人が気軽に各種抗菌薬が手に入っていまうこと(バンコマイシンが欲しいと言えばすぐ手に入るようです・・・)や鳥などの飼育に抗菌薬が多く使われていることが挙げられるようです。
日本人からすると信じられないことですが、耐性菌の増加は日本でも起こり得るので、培養をしっかりとり、結果が出れば迅速にde-escalationしていき、治療期間を考え漫然と継続しない。この基本をしっかり守ることが一番大切だと思います。